PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL ANIS ADILA BINTI MAHDZIR
2. No. Pend.	16DAT23F2021	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01155095244
5. Nama PA	HARYATI BINTI HAMID
6. No. Tel PA	0134006394
7. Alamat Semasa	1528, persiaran kulim utama fasa 2, 09000,kulim,kedah
8. Alamat Tetap	110,Kampung Paya Kerchut, Mukim Ayer Puteh,06700,pendang ,kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MAHDZIR BIN HAJI HUSSAIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 361.20
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI NADZAH BINTI ABD RAHMAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)