PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ANIS DANIESSYA BINTI MOHD AZHAN
2. No. Pend.	16DTP24F1021	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01120609963
5. Nama PA	Noor Rafidah Binti Md Osman
6. No. Tel PA	0124656578
7. Alamat Semasa	603 Jalan Mutiara 5/3, Taman Mutiara Sg Kob 09700 karangan Kedah
8. Alamat Tetap	603 Jalan Mutiara 5/3, Taman Mutiara Sg Kob 09700 karangan Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD AZHAN BIN AHMAD @ MOHAMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Senior Technician	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2830
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI NORMALIDAINI BINTI KASRAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)