PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Muhammad sayuti bin yahya
2. No. Pend.	16DEE23F1015	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0102711578
5. Nama PA	Puan azliza shah binti abiddin
6. No. Tel PA	0194247114
7. Alamat Semasa	160, kampung tasek chempedak, 14120 simpang ampat sps pulau pinang
8. Alamat Tetap	160, kampung tasek chempedak, 14120 simpang ampat sps pulau pinang
9. Nama Bapa/Penjaga	Yahya bin salleh
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Bekerja sendiri	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Rahimah binti salim
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Guru kafa	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1000
13. Tanggungan	8
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)