PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AIDIL FARHAN BIN AMRAN
2. No. Pend.	16DET23F1024	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	011-33692849
5. Nama PA	PUAN RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM
6. No. Tel PA	019-4004694
7. Alamat Semasa	NO 81,JALAN BESTARI 1/2, TAMAN BESTARI,09000,SUNGAI ULAR ,KULIM ,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.85 PARIT 3 SELINSING SIMPANG 4 34400 SEMANGGOL,PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	AMRAN BIN HASHIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SHARIPAH ANIZAM BINTI SABERAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)