Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AMYRA AZZAHRA BINTI SHAIFUL ANUAR | |
| 2. No. Pend. | 16DPR24F1070 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0147529814 | |
| 5. Nama PA | EN. MOHD HUZAIMI BIN MD ZUKI | |
| 6. No. Tel PA | 6011-1435 6681 | |
| 7. Alamat Semasa | 1171 , Lorong 3/1 , Bandar puteri jaya 08000 Sungai Petani Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 2 , | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Suhaimi bin Ahmad | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pesara Askar | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Masni Binti Saad | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Peniaga | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1200 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)