Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ADAM HARITH BIN ZURAIDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DTK23F1020 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 017 670 9599 | |
| 5. Nama PA | ABDUL RASHID BIN ALIAS | |
| 6. No. Tel PA | 0184690060 | |
| 7. Alamat Semasa | 100, JALAN KENANGA 9/5, IMPIANA AMBANGAN HEIGHT, SUNGAI PETANI, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 100, JALAN KENANGA9/5, IMPIANA AMBANGAN HEIGHT, SUNGAI PETANI, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ZURAIDIN BIN SAMSURI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NURITA BINTI THAMMILI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | GURU | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 6000 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)