Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad Danial Bin Mohamad Nizam | |
| 2. No. Pend. | 16DTK23F1022 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01112371952 | |
| 5. Nama PA | Abdul Rashid Bin Alias | |
| 6. No. Tel PA | 0184690060 | |
| 7. Alamat Semasa | 1103,Lorong Mahkota 24/2, Taman Seri Mahkota,09600, Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 1103,Lorong Mahkota 24/2, Taman Seri Mahkota,09600, Kulim, Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Roslinda Binti Ahmad Osman Merican | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1205.50 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)