Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NASYRAN HUZAINI BIN BAHSRI | |
| 2. No. Pend. | 16DTK23F1015 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0175901181 | |
| 5. Nama PA | ABDUL RASHID BIN ALIAS | |
| 6. No. Tel PA | 0184690060 | |
| 7. Alamat Semasa | No 261 ,jalan kamela 9 ,taman desa kamela , 05400, Alor Setar, Kedah, | |
| 8. Alamat Tetap | No 261, jalan kamela 9, taman desa kamela, 05400 alor setar, kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | KURASIAH KURAMEE | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1667.55 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)