PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMMAD FARIS LOKMAN BIN MOHAMAD FAZIL
2. No. Pend.	16DEE22F2008	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	013-740 8712
5. Nama PA	PUAN NURUL MALIHAH BINTI MARZUAN
6. No. Tel PA	+60 19-551 0441
7. Alamat Semasa	229- U JALAN SHAIK EUSOFF, AYER ITAM , 11400 , GEORGETOWN, PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	229- U JALAN SHAIK EUSOFF, AYER ITAM , 11400 , GEORGETOWN, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD FAZIL BIN ABDUL MAJID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TOM SIAK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAHINAH BINTI ABDUL RAHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)