PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Adi Husaini Bin Saaroni
2. No. Pend.	16DEM24F1043	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	013-2168695
5. Nama PA	Ahmad Sabri Bin Mohamed
6. No. Tel PA	0122573379
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	NO. 958B Kampung Bendang Dalam, 08400 Merbok kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Saaroni Bin Din
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Petani	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 600
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Rohana Binti MD Isa
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tukang Bersih	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)