Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad Danial Hazim bin Ismail | |
| 2. No. Pend. | 16dem24f1006 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 016 461 2360 | |
| 5. Nama PA | Ahmad Sabri bin Mohamed | |
| 6. No. Tel PA | 0122573379 | |
| 7. Alamat Semasa | Politeknik tuanku sultanah Bahiyah v5 110 | |
| 8. Alamat Tetap | 286mk 7 , Permatang Rawa,Bukit Mertajam, Pulau Pinang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Ropidah bt Ismail | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Kerani | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5417.63 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Ismail b Mahmood | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Tidak bekerja | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)