Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AINA BINTI MOHAMAD ZAKARIA | |
| 2. No. Pend. | 16DPR24F1038 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 017-5082924 | |
| 5. Nama PA | EN. MOHD HUZAIMI BIN MD ZUKI | |
| 6. No. Tel PA | 011-14356681 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMPUNG BOK-BAK, 09200 KUPANG, KEDAH DARUL AMAN | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG BOK-BAK, 09200 KUPANG, KEDAH DARUL AMAN | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD ZAKARIA BIN SALEH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENOREH GETAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 580.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | AMINAH BINTI CHE HASAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 02 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)