PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD HARITH IMAN BIN ABU BAKAR
2. No. Pend.	16DTP24F1011	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0149205244
5. Nama PA	NOOR RAFIDAH BINTI MD OSMAN
6. No. Tel PA	0124656578
7. Alamat Semasa	NO 1363 JALAN MUTIARA 3/6, TAMAN MUTIARA 2A, SUNGAI KOB, 09700, KARANGAN, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 1363 JALAN MUTIARA 3/6, TAMAN MUTIARA 2A, SUNGAI KOB, 09700, KARANGAN, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NURUL FARINA BINTI ABU BAKAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Kerani	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2,050
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR LIZA BINTI SHAFIEI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)