Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Fatin Anis Najihah Binti Hashim | |
| 2. No. Pend. | 16DTP24F1015 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0104356730 | |
| 5. Nama PA | Noor Rafidah Binti Md Osman | |
| 6. No. Tel PA | 0124656578 | |
| 7. Alamat Semasa | Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | 323 Taman Sena Labu Besar 09010 Kulim Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Hashim Bin Mat | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Buruh | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm 1250 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Maznah Binti Jusoh | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Tiada | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 1 orang | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)