PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR FARAHANA ALYA BINTI MOHD PAUZI
2. No. Pend.	16DTP24F1013	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01119550618
5. Nama PA	NOOR RAFIDAH BINTI MD OSMAN
6. No. Tel PA	0124656578
7. Alamat Semasa	NO 1871, LORONG MUTIARA 13/4, TAMAN MUTIARA, 09700, KARANGAN, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 1871, LORONG MUTIARA 13/4, TAMAN MUTIARA, 09700, KARANGAN, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD PAUZI BIN MD SAID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	OPERATOR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1880
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSLINA BINTI AWANG
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)