PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	nur dinie binti mohd izairis
2. No. Pend.	16dpm24f1033	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0142576149
5. Nama PA	nurfah nabila
6. No. Tel PA	+60 19-444 3184
7. Alamat Semasa	no 86 jalan helang 2 taman helang perdana 0900 kulim kedah
8. Alamat Tetap	no 86 jalan helang 2 taman helang perdana 0900 kulim kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	mohd izairis bin md idris
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	pegawai kwsp	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 12000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	siti mastura binti nadzrin
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	kerani peguam	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)