PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR NABILAH BINTI ABDUL GHANI
2. No. Pend.	16DKM24F1013	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	+60 10-915 1570
5. Nama PA	mohd helmi bin yusoff
6. No. Tel PA	012-4323902
7. Alamat Semasa	kamsis politeknik tuanku sultanah bahiyah
8. Alamat Tetap	no.43,jalan jenun,taman desa aman 08800 kuala muda,kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	abdul ghani bin aziz
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	pemandu lori	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM rm 2534.85
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	noraini binti abd lateh
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	kilang	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM rm1500.00
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)