Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar NUR QISTINA BATRISYA BINTI ZARUL HISHAM
2. No. Pend. 16DPM24F2008 Sem:1
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 01116420153
5. Nama PA ENCIK SHAHROL BIN HUSSIN
6. No. Tel PA 0129539448
7. Alamat Semasa NO.7A JALAN 1/1 TAMAN LEMBAH MERBOK 08400 MERBOK KEDAH
8. Alamat Tetap NO.7A JALAN 1/1 TAMAN LEMBAH MERBOK 08400 MERBOK KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga ZARUL HISHAM BIN ZAKARIA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga PERSONAL DRIVER Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2600
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga NORIAH BINTI MOHD NOR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga SURI RUMAH Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan 5
Catatan (Justifikasi) Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)