PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMED HAFIZULLAH BIN MOHAMED DHANLATHULLA
2. No. Pend.	16DKM23F2015	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01161244308
5. Nama PA	ENCIK IZHAR BIN AHMAD
6. No. Tel PA	0134243986
7. Alamat Semasa	NO 6 MEDAN KEMUNING,12300 BUTTERWORTH,PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO 6 MEDAN KEMUNING,12300 BUTTERWORTH,PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMED DHANLATHULLA BIN AMEER SULTAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	UMMUL WAJITHA BHANU
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM0.00
13. Tanggungan	BAPA
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)