Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD FAIZ ASYRAFF BIN MOHD FAZIZI | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1012 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0168514056 | |
| 5. Nama PA | NURUL HANA BINTI MAHDIR | |
| 6. No. Tel PA | 0134147535 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis Politeknik Tuanku Suktanah Bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | Lot 721 Kampung Terusun Talang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD FAZIZI BIN MAT RASDI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PPLV | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4,744.69 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SURYANTI BINTI ISMAIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | JURURAWAT | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 5,172.34 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)