PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AHMAD FIRDAUS SHAH BIN MOHD ZAKI
2. No. Pend.	16DEE23F1016	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0138691150
5. Nama PA	PN. AZLIZA SHAH BT. ABIDIN
6. No. Tel PA	0194247114
7. Alamat Semasa	NO.5 KM12 JLN TITI HJ IDRIS LANGGAR ,06500 ALOR SETAR KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.5 KM12 JLN TITI HJ IDRIS LANGGAR ,06500 ALOR SETAR KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ZAKI BIN OMAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TECHNICIAN MABES	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR NAZURA BINTI AHMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	FINANCIAL EXECUTIVE	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2300
13. Tanggungan	8
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)