PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD KHAIZURAN BIN ABDULLAH
2. No. Pend.	16DPM23F1043	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	010-7866223
5. Nama PA	HASMAWAZI BINTI HAMZAH
6. No. Tel PA	018-407 5372
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, 09000, KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	392 B LORONG 3 KANAN JALAN GONG PASIR, 23000, DUNGUN, TERENGGANU
9. Nama Bapa/Penjaga	WAN ISMAIL BIN WAN MOHD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SALMAH BINTI JOHARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3000
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)