PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAFEEZ MU’IZZUDDIN BIN KHAIRUDIN
2. No. Pend.	16DKM24F1078	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	016-8252907
5. Nama PA	mohd helmi bin yusoff
6. No. Tel PA	012-4323902
7. Alamat Semasa	kamsis politeknik tuanku sultanah bahiyah,kulim,kedah
8. Alamat Tetap	sebelah 253(u26) mk hulu sungai burung,balik pulau ,penang
9. Nama Bapa/Penjaga	khairudin bin ab.rahman
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	petani	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	sarinah binti salleh
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)