PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Nurdiana Shahirah Binti Hairulanuar
2. No. Pend.	16DPR23F1075	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	1161912797
5. Nama PA	Puan ummi kalsom
6. No. Tel PA	0 12-595 6062
7. Alamat Semasa	Kamsis politeknik tuanku sultanah bahiyah
8. Alamat Tetap	No 746 , lorong kemuning 14 , taman kemuning , 09000, kulim kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Hairulanuar bin mah shariff
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Berniaga	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Bibi eishah binti mohd hassan
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)