Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | RABIATUL ADAWIYAH BINTI SARIPUDDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22f1104 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0196247434 | |
| 5. Nama PA | Faizan maisarah binti abu bakar | |
| 6. No. Tel PA | 0122424951 | |
| 7. Alamat Semasa | No15 , jalan 3/7 taman changkat desa gombak selangor 68100 | |
| 8. Alamat Tetap | No15, jalan 3/7 taman changkat desa gombak selangor 68100 | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Saripuddin bin mohd yatim | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Bekerja sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Maizatul azni binti ahmad | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)