PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAMIMI BINTI MD YUSOFF
2. No. Pend.	16DKM23F1006	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01137245272
5. Nama PA	NASRUL IFZAN BIN ISMAIL
6. No. Tel PA	0164211454
7. Alamat Semasa	258 JALAN NAGA SARI 5 TAMAN NAGA SARI 06200 KEPALA BATAS KEDAH
8. Alamat Tetap	258 JALAN NAGA SARI 5 TAMAN NAGA SARI 06200 KEPALA BATAS KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MD YUSOFF BIN CHE MEH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSILAH BINTI MOHAMMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)