Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD NURSHAMIL BIN MOHAMAD RADZI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F1054 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01128415067 | |
| 5. Nama PA | FAIZAN MAISARAH BINTI ABU BAKAR | |
| 6. No. Tel PA | 0122424951 | |
| 7. Alamat Semasa | No 5 Batu 11 Jalan Sungau Petani 06800 Kota Sarang Semut Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 5 Batu 11 Jalan Sungau Petani 06800 Kota Sarang Semut Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD RADZI BIN IBRAHIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA TENTERA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2600 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | BADARIAH BINTI OTHMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)