PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	INTAN SURAYA BINTI NAZRI
2. No. Pend.	16DAT24F1072	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01119693258
5. Nama PA	NOOR SARIZAH BINTI MAT SAAD
6. No. Tel PA	0182078786
7. Alamat Semasa	LOT 958 BATU 2 1/2 JALAN KAPAR 41400 KLANG SELANGOR
8. Alamat Tetap	LOT 958 BATU 2 1/2 JALAN KAPAR 41400 KLANG SELANGOR
9. Nama Bapa/Penjaga	NAZRI BIN BAKARI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MUHAMMAD RIDHWAN BIN NAZRI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TECHNIACIAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1720
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)