PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ADIB FAHMI BIN KAMAL
2. No. Pend.	16DKM24F1026	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01129056897
5. Nama PA	MARIYATI BINTI MAT SO`AD
6. No. Tel PA	0199844074
7. Alamat Semasa	No 148 Lorong Cendana 3, Taman Cendana, 09000, Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	No 169, Lorong Cempaka 3, Taman Cempaka, 08010, Bukit Selambau, Sungai Petani, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	KAMAL BIN DAUD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSLISAH BINTI JUHARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 8301.64
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)