PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IRFAN ZAIYANI BIN ZAIRUL SHAM
2. No. Pend.	16DPM22F1045	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0125475990
5. Nama PA	FAIZAN MAISARAH BINTI ABU BAKAR
6. No. Tel PA	0122424951
7. Alamat Semasa	NO.46, LALUAN CHEPOR IMPIAN 6, TAMAN CHEPOR IMPIAN, 31200, CHEMOR, PERAK
8. Alamat Tetap	NO.46, LALUAN CHEPOR IMPIAN 6, TAMAN CHEPOR IMPIAN, 31200, CHEMOR, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ZAIRUL SHAM BIN ABDUL MUIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	YENNY MARLINA BINTI YACOB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PUSTAKAWAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 2544.78
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)