PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR DINIE BINTI SHAIBATUL AKHWAL
2. No. Pend.	16DPR23F1033	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01156813038
5. Nama PA	PUAN UMMI KALSOM
6. No. Tel PA	0125956062
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO.83 JALAN PINANG INDAH 6 TAMAN PINANG INDAH 06200 ALOR SETAR KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SHAIBATUL AKHWAL BIN ZAINAL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TENAGA PENGAJAR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORIZA BINTI HARUN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PENDAFTARAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2000
13. Tanggungan	6 orang
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)