Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AIDIL HAKIM BIN MOHAMAD SOHAIMI | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1998 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01172570467 | |
| 5. Nama PA | RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM | |
| 6. No. Tel PA | 0194004694 | |
| 7. Alamat Semasa | 6089 MUKIM 20 KUBANG ULU 14400 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | 6089 MUKIM 20 KUBANG ULU 14400 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD SOHAIMI BIN OMAR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | QA EXECUTIVE | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM7146 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROSNANI BINTI ISMAIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)