PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ARIF BIN MD RADZI
2. No. Pend.	16DTP24F1033	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01114138135
5. Nama PA	NOOR RAFIDAH BINTI MD OSMAN
6. No. Tel PA	0124656578
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah
8. Alamat Tetap	LOT1257 KAMPUNG KEMUDU BONGKOK,16800, PASIR PUTEH, KELANTAN
9. Nama Bapa/Penjaga	MD RADZI BIN MAT’IL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PETANI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZAINON BINTI MOHAMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)