PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	ZULAIKA BINTI MOHD ZAIROL HAFIZI
2. No. Pend.	16DAT23F1003	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0164391412
5. Nama PA	NOR FATHIMAH BINTI FATHIL
6. No. Tel PA	0194750284
7. Alamat Semasa	774, PERSIARAN UTAMA 2/3, KULIM UTAMA, KULIM HI-TECH PARK, 09000 KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	774, PERSIARAN UTAMA 2/3, KULIM UTAMA, KULIM HI-TECH PARK, 09000 KULIM, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ZAIROL HAFIZI BIN KASSIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUTEKNIK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 5, 032.40
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AFIZAL AFZAN BINTI JAAFAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)