PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AIN BALQIS BINTI MOHD RIZAN
2. No. Pend.	16DEE24F1036	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	016-6840781
5. Nama PA	PN. NOOR INDON BT ABD SAMAD
6. No. Tel PA	019-4343808
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM, KEDAH,V2-113
8. Alamat Tetap	5-G-14, TINGKAT SERI GENTING 1, TAMAN SRI INDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD RIZAN BIN OTHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1600
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HASNIWATI BINTI HUSIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)