Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL NATASHA NABILA BINTI HAMID | |
| 2. No. Pend. | 16DEE24F1033 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0135495224 | |
| 5. Nama PA | NOOR INDON BINTI ABD SAMAD | |
| 6. No. Tel PA | 019-434 3808 | |
| 7. Alamat Semasa | V2-113 POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM , KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO4 JALAN BARU KAMPUNG TEBOK 02700 SIMPANG AMPAT PERLIS | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MENINGGAL DUNIA | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | JAMILAH BINTI DAUD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 600(maips)(jkm) |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)