PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMAD HAMIZAN BIN JUWANTO
2. No. Pend.	16DKA24F1048	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0175549253
5. Nama PA	MOHD ZAIM BIN ZAKARIA
6. No. Tel PA	0194435017
7. Alamat Semasa	NO 481, LORONG SENANGIN 5, TAMAN SENANGIN, KULIM KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	NO 481, LORONG SENANGIN 5, TAMAN SENANGIN, KULIM KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	ABD RAHIM BIN OMAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	FOKLIFT DRIVER	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HAMIDAH BINTI SAAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)