Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ALEEYA BINTI MOHAMAD | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1047 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0102970488 | |
| 5. Nama PA | PUAN MARIYATI | |
| 6. No. Tel PA | +6019-984 4074 | |
| 7. Alamat Semasa | NO22C KG PADANG PATONG SELARONG PANJANG 09700 KARANGAN KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO22C KG PADANG PATONG SELARONG PANJANG 09700 KARANGAN KULIM KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD BIN HASHIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZALINA BINTI ISHAK | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | KILANG | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1550 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)