Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AFIQ FAUZAM BIN ALI SHAFAR | |
| 2. No. Pend. | 16DTP24F1004 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0143020517 | |
| 5. Nama PA | NOOR RAFIDAH BINTI MD OSMAN | |
| 6. No. Tel PA | +60 12-465 6578 | |
| 7. Alamat Semasa | No 206, KAMPUNG TEBING TINGGI ,RANTAU PANJANG ,34140 SELAMA PERAK | |
| 8. Alamat Tetap | No 217, KAMPUNG TEBING TINGGI , RANTAU PANJANG ,34140 SELAMA PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MAT ROSNI BIN KULOP | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BAWA LORI SAWIT | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | MARINI BINTI YUSOFF | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)