Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AIMAN IRFAN BIN ANUAR | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1091 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01155432596 | |
| 5. Nama PA | MOHAMAD HELMI BIN YUSOFF @ OTHMAN | |
| 6. No. Tel PA | 0124323902 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO.23 KAMPUNG BUKIT TOK HARUN PULAI 09100 BALING KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ANUAR BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KILANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2175.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | MAZNI BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM0.00 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)