PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FAZLEY BIN ARIZAL
2. No. Pend.	16DKM24F1103	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0175658453
5. Nama PA	MOHAMAD HELMI BIN YUSOFF @ OTHMAN
6. No. Tel PA	0124323902
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO 185 LORONG MERANTI MERAH TAMAN BERSATU 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ARIZAL BIN RIFAI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERNIAGA PASAR PAGI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ASNELI NUR BINTI NURRAHMAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)