PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NUR AQILAH BINTI RAMLAN
2. No. Pend.	16DPM24F1085	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0176957626
5. Nama PA	PUAN NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	LOT 462-27 KAMPUNG KERDAS 3 GOMBAK SELANGOR 53100
9. Nama Bapa/Penjaga	RAZALI RAHMAN BIN RAMLAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUTERA APLIKASI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ELNIS BINTI ZAINUL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)