PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD SHAFIZAL BIN ZAINOL IBIDDIN
2. No. Pend.	16DKM24F1054	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	019-3476192
5. Nama PA	MOHAMAD HELMI BIN YUSUFF@OTHMAN
6. No. Tel PA	012-4323092
7. Alamat Semasa	A2-1-07 MEDAN KIKIK 3 TAMAN INDERAWASIH 13600 PERAI PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	A2-1-07 MEDAN KIKIK 3 TAMAN INDERAWASIH 13600 PERAI PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	ZAINOL IBIDDIN BIN MAT SAAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Berniaga warung tepi jalan	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORASYIKIN BINTI NORDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	2 BERADIK
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)