PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AMIRUL HAKIMI BIN AZAHAR
2. No. Pend.	16DKM23F1036	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0174710381
5. Nama PA	ENCIK SAHRIJAN BIN AHMAD
6. No. Tel PA	0194800324
7. Alamat Semasa	NO.677,LORONG 4,TAMAN DESA MAKMUR,09600,LUNAS,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.677,LORONG 4,TAMAN DESA MAKMUR,09600,LUNAS,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	AZAHAR BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3687.96
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RUBYANTY MARLINA BINTI BAHARUDDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)