PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ZAHIRUL RIZQIN BIN SAMSUDIN
2. No. Pend.	16DKA24F1019	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0149859805
5. Nama PA	MASLINA BINTI SULEIMAN
6. No. Tel PA	+60 12-433 4716
7. Alamat Semasa	NO. 1730, JALAN MUTIARA 6, TAMAN MUTIARA, 09700 KARANGAN, KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO. 1730, JALAN MUTIARA 6, TAMAN MUTIARA, 09700 KARANGAN, KULIM, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SAMSUDIN BIN HAMID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1734
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORAISHAH BINTI ZAKARIA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)