Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Siti nur emyliena binti mohd rahimi | |
| 2. No. Pend. | 16dpm23F1063 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 1131782641 | |
| 5. Nama PA | Puan Asmawazi Binti Hamzah | |
| 6. No. Tel PA | 0184075372 | |
| 7. Alamat Semasa | Kampung telok petata ,09200, Kupang baling kedah | |
| 8. Alamat Tetap | Kampung Telok Petata ,09200 Kupang Baling Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Rahimi Bin Md Rodzi @Aziz | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Bekerja sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Lila binti sobri | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)