PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AIMAN BIN ABDUL RAHMAN
2. No. Pend.	16DAC24F2035	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0194475819
5. Nama PA	INTAN RADINA BINTI AHMAD
6. No. Tel PA	0197733783
7. Alamat Semasa	NO.4, LORONG MESRA 3, TAMAN MESRA INDAH, 08100 BEDONG, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.4, LORONG MESRA 3, TAMAN MESRA INDAH, 08100 BEDONG, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MARIAM BINTI ABANG BOL HASSAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MARIAM BINTI ABANG BOL HASSAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)