Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | FARISYA HUMAIRAH BINTI MOHD FAIRUS | |
| 2. No. Pend. | 16DAC24F2029 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01170219268 | |
| 5. Nama PA | PUAN INTAN RADINA BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0197733783 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK | |
| 8. Alamat Tetap | NO 1 TINGKAT PERPADUAN 22 , TAMAN PERPADUAN .31150 , IPOH , PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD FAIRUS BIN MOHD FAIRUS | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BERNIAGA AIR BALANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 13000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOR AKMA BINTI ZAMIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 14 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)