PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMAD DANIAL AKMAL BIN KASSIM VIJANTHERAN
2. No. Pend.	16DAC24F2032	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01114679257
5. Nama PA	INTAN RADINA BINTI AHMAD
6. No. Tel PA	0197733783
7. Alamat Semasa	B6-05 RUMAH PANGSA DESA WAWASAN SUNGAI RAMBAI 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	B6-05 RUMAH PANGSA DESA WAWASAN SUNGAI RAMBAI 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	KASSIM VIJANTHERAN BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1539.85
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ASMA BINTI ABDUL KASSIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	BERNIAGA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 500
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)