PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYADIYAH NABILA BINTI MOHD FAISAL
2. No. Pend.	060124090138	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01117487521
5. Nama PA	PUAN INTAN RADINA AHMAD
6. No. Tel PA	0197733783
7. Alamat Semasa	BLOK P-01-12, TAMAN TUN HUSSEIN ONN, JALAN JENAHAK, 13700, SEBERANG JAYA, PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	BLOK P-01-12, TAMAN TUN HUSSEIN ONN, JALAN JENAHAK, 13700, SEBERANG JAYA, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD FAISAL BIN MOHAMAD AKHIR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FISSHEARRY MAZLIZA ZIANA BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	MENGASUH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1100
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)